聯邦航空管理局應改進調查程式後火箭發射失控事件
報告摘要
美國聯邦航空管理局(FAA)自本世紀初以來在幾乎每一起火箭發射出現失控事件後,都讓發射提供者自行進行調查。然而一份新的聯邦監察署的報告指出,這種做法需要更加嚴格的審查。這份報告深入研究了發射失控事件的調查,這是當一次發射以爆炸或其他故障結束時的行業術語。
根據這份報告,自 2000 年到 2023 年間,共發生了 49 起失控事件,而 FAA 都是主導調查機構。然而這些調查基本上都是由發射提供者主導,因為 FAA 在內部調查方面缺乏足夠的資源。
調查進展
報告發現,FAA 讓發射公司主導其自家調查是出於一些原因。官員告訴聯邦監察署,進行根本原因調查時需要對車輛設計和基礎技術有深入理解,而發射提供者最理解他們的車輛。FAA 官員還估計,他們自行進行的調查將需要比由發射提供者主導的調查長 10-20 倍的時間。然而聯邦監察署表示 FAA 應該制定決定調查是由其辦公室還是發射提供者主導的標準。
報告進一步發現,FAA 並未評估其「依賴操作者」的失控事件調查程式的有效性。報告指出,即使調查是由發射公司主導,FAA 仍會對流程進行一定程度的監督和參與。但一些利益相關者質疑,發射公司是否「能夠客觀或有效地調查自己的失控事件」。發射提供者告訴聯邦監察署,他們採取了措施以保持其內部調查的獨立性。然而聯邦監察署發現,FAA 未保持評估操作者主導調查的有效性的標準,並且沒有正式渠道讓操作者與整個行業分享他們的研究成果。
評論與建議
這份報告引起了關於 FAA 失控事件調查程式的重要問題。在關乎公眾安全的領域,FAA 需要更加謹慎地平衡發射提供者自行調查的需要和對其獨立性和客觀性的懷疑。FAA 應該基於嚴謹的標準,確保在必要的情況下能夠自行進行失控事件的調查,從而保持公共安全和透明度。
此外 FAA 需要建立評估操作者主導調查有效性的標準,並確保設立正式途徑,讓操作者可以與整個行業分享他們的調查成果。這將有助於提高 FAA 的安全監管能力,確保機構目標在關鍵問題上的實現,並加固整個行業的安全性。
最後 FAA 應重新評估其現行調查程式的效益,並嚴肅對待聯邦監察署提出的建議,以確保公眾的安全和利益。
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